（介護療養型医療施設）
（契約書別紙　兼重要事項説明書）

• 町立湯沢病院（事業者）の概要は次の通りです。
  

  事業者名	町立湯沢病院
  法人名	湯沢町
  所在地	新潟県南魚沼郡湯沢町大字湯沢２８７７−１
  電話番号	０２５−７８０−６５４３
  県指定年月日	平成１４年９月１日（番号高齢第７２８号）
  入所定員	２６人
  主な診療科目	内科・外科・小児科・整形外科・眼科・歯科
  職員の概要 職員配置比率	病院全体			うち介護療養型医療施設の専従者
  	医師		７人	医師	-
  	看護職員		３８人	看護職員	１０人
  	介護職員		１２人	介護職員	１２人
  	機能訓練指導員		５人	機能訓練指導員	-
  	介護支援専門員		５人	介護支援専門員	１人
  	管理栄養士		１人	管理栄養士	-
  	調理員		-	調理員	-
  	夜勤職員　常勤		７人	夜勤職員　常勤	２人
  施設の概要	敷地		７３３６．４５�u
  	建物構造	構造	鉄筋コンクリート一部鉄骨造
  		延べ床面積	１０，０５７．９２�u
  	居室		２３室（４人部屋９室、個室１４室）
  	設備	食堂	７１．５�u
  		機能訓練室	１８６．８�u
  		一般浴室	２．５６�u
  		特別浴室	３７．８�u
  		デイルーム	７１．５�u
  非常災害時の対策	消防訓練の実施　年２回
  	近隣との協力体制
  	非常災害設備		スプリンクラー　１６１箇所
  			防火扉　１箇所
  			非常階段　２箇所
  			室内消火栓　あり
  			自動火災通報器　あり
  			非常通報装置　あり
  			誘導灯　４箇所
  			漏電火災報知器　あり
  			ガス漏れ報知器　あり
  			非常用電源　あり
  			消火器　４個

• 町立湯沢病院（事業者）があなたに提供するサービスの概要は次の通りです。
  
  1. 提供するサービスの内容
     あなたに提供するサービスの内容は、介護療養型医療施設サービスです。
     「介護療養型医療サービス」とは介護療養型医療施設（療養型病床を持つ病院など）に入院して頂き、療養上の管理、看護、医学的な管理による介護その他のお世話、機能訓練や医療を行うサービスをいいます。
  2. 提供するスタッフ
     医師　・・・　あなたのお身体の診療・診察を担当します。
     看護職員　・・・　あなたの療養上のお世話を担当します。
     介護職員　・・・　あなたのお身体の介護を担当します。
     理学療養士（作業療法士）　・・・　あなたの行う機能訓練の指導を担当します。
     管理栄養士　・・・　あなたの食事の献立づくりや栄養管理、調理の指導を担当します。
     介護支援専門員　・・・　あなたの施設における介護などの計画（施設サービス計画）の作成を担当します。
  3. 提供するサービスの概要
     【業務取扱い方針】
     あなたの身心の状況を踏まえ、施設内の介護支援専門員の作成する「介護施設サービス計画」に従い、居宅における生活への復帰を目指し、介護保険施設サービスを提供します。
     【あなたの担当者】
     

     ○介護支援専門員	氏名
     	あなたに合わせた施設サービス計画を作成します。
     ○介護職員	氏名
     	あなたの身の回りのお世話（介護）を担当します。
     ○看護職員	氏名
     	あなたの療養上のお世話を担当します。
     ○医師	氏名
     	あなたの診療や治療を担当します。

  4. 利用者負担金
     １　このサービスを利用するにあたってあなたのご負担して頂く料金はおおむね次の通りです。
     

     ―	１日あたり	１月あたり	利用者負担額
     施設サービス費	円	円	円
     食事サービス費	１，５６０円	４６，８００円	４６，８００円
     居住費	３２０円	９，６００円	９，６００円
     合計	円	円	円

     ２　その他の費用の内訳
     通常のサービス以外に係る費用の内訳については、おおむね次の通りです。
     

     費用の名目	１日あたりの費用	１月あたりの費用	利用者負担金
     ―	円	円	円
     ―	円	円	円
     ―	円	円	円
     合計	円	円	円

  5. サービス利用上の注意事項
     １　できるだけあなたの希望にあった施設サービス計画を作成し、これにしたがってサービスを提供するように致しますが、施設サービス計画などに不満がある場合は遠慮なくお申し出ください。できる限り対応します。
     　担当介護支援専門員　　　　氏名
     　電話番号　　０２５−７８０−６５４３
     ２　介護保険施設においては、他にも大勢利用者がいらっしゃいます。それらの方の迷惑にならないように、次の項目について留意してください。これらの項目に再三にわたって違反する場合は、退所などの措置をとることがあります。
     

     来訪・面会	面会時間は平日が１５時から１９時、土日祝祭日が１３時から１９時です。お訪ねになる場合は、面会時間を守り、その都度職員にご連絡してください。また、来訪された方が宿泊するときは、必ず許可を得てください。
     外出・外泊	外出・外泊するときは、行き先及び帰宅時間を職員に連絡してください。
     居室・設備、 器具の使用	施設内の居室などの設備は、本来の使用方法に従って使用してください。
     喫煙	院内は禁煙となっていますので、喫煙はご遠慮ください。
     飲酒	禁止です。
     迷惑行為	他の人と共同生活する施設です。騒音を立てるなど、他の入居者の方の迷惑になる行為はおやめください。また、他の居室にみだりに立ち入らないでください。
     所持品管理	キーボックス、個人ロッカーをご利用ください。
     金銭管理	当院でのお預かりは致しませんので各自で管理をお願い致します。
     宗教活動 政治活動	施設内で他の入居者及び職員に対する宗教活動や政治活動は、ご遠慮ください。
     動物飼育	施設内でのペットの飼育はご遠慮ください。また、面会などの際、連れ込むこともお断り致します。
     その他	施設内で生活するにあたっては、職員の指示従って、快適な生活を送ることができるよう、ご協力ください。

     ３　退院を希望される場合は、できる限り早めに担当の介護支援専門員又は担当職員にご相談ください。退院した後の生活について、ご協力致します。
     サービスの提供に先立って、上記の通り説明致します。
     平成　　　　年　　　　月　　　　日
     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（事業者）
     

     	所在地	新潟県南魚沼郡湯沢町大字湯沢２８７７−１
     	事業者名	町立湯沢病院
     	代表者職・氏名	院長　　井上　陽介　　　　　　　　　　　　　印
     	説明者職・氏名	印

     　上記の内容について説明を受け、同意しました。また、この文書が契約書の別紙が契約書の別紙（一部）となることについても同意します。
     　上記契約を証明するために、本契約書を２通作成し、利用者及び事業者の双方が記名押印のうえ、それぞれ１通づつを保管します。
     

     （利用者）	ご住所
     	お名前	印
     （代理人）	ご住所
     	お名前	印